กรมทรัพยากรธรณี

แบบรับแจ้งการครอบครองซากดึกดำบรรพ์ต่างประเทศ
กรมทรัพยากรธรณี

ส่วนที่ 1 : กรุณากรอกข้อมูลการแจ้งการครอบครองซากดึกดำบรรพ์

. * วันที่แจ้ง
. * ชื่อผู้แจ้ง
. * เลขหมายประจำตัวประชาชน / หนังสือเดินทาง
. *

วันเดือนปีเกิด

. *

อายุ (ปี)

. * การศึกษาสูงสุด
. *
ที่อยู่ที่ติดต่อได้
. *

หมายเลขโทรศัพท์

. *

หมายเลขโทรสาร

. *

โทรศัพท์มือถือ

. *

ท่านเป็น

. *

สถานที่เก็บรักษา

. *

โดยมีไว้ในครอบครองมาแล้ว (ระบุปี)

. *

ตั้งแต่วันที่

. * การได้มา
. *

จากแหล่งซากดึกดำบรรพ์

. *

ประเทศ

. * จำนวนซากดึกดำบรรพ์ทั้งสิ้น (ชิ้น)
. *

ซากดึกดำบรรพ์มีกระดูกสันหลัง(ชิ้น)

. *

ซากดึกดำบรรพ์ไม่มีกระดูกสันหลัง (ชิ้น)

. *

ซากดึกดำบรรพ์พืช (ชิ้น)

. * หมายเหตุ