กรมทรัพยากรธรณี

แบบรับแจ้งการครอบครองซากดึกดำบรรพ์ในประเทศ
กรมทรัพยากรธรณี

ส่วนที่ 1 : กรุณากรอกข้อมูลการแจ้งการครอบครองซากดึกดำบรรพ์

. * วันที่แจ้ง
. * ชื่อผู้แจ้ง
. * เลขหมายประจำตัวประชาชน / หนังสือเดินทาง
. *

วันเดือนปีเกิด

. *

อายุ (ปี)

. * การศึกษาสูงสุด
. *
ที่อยู่ที่ติดต่อได้
. *

หมายเลขโทรศัพท์

. *

หมายเลขโทรสาร

. *

โทรศัพท์มือถือ

. *

ท่านเป็น

. *

สถานที่เก็บรักษา

. *

โดยมีไว้ในครอบครองมาแล้ว (ระบุปี)

. *

ตั้งแต่วันที่

. * การได้มา
. *

สถานที่พบ

. * ระวางแผนที่ (1:50,000)
. *

พิกัด UTM

. *

ชนิดซากดึกดำบรรพ์

. * ลักษณะทั่วไป
. *

ชนิดและลักษณะหินที่พบซากดึกดำบรรพ์

. * หมายเหตุ